Versäumnisse des Priory-Krankenhauses trugen zum Tod eines Mannes bei, der von einem Zug getötet wurde

Es wurde gefordert, dass der NHS keine Patienten mehr in von Priory geführte psychiatrische Kliniken schickt, nachdem ein Patient, der aus einer Einrichtung geflohen war, starb, nachdem er von einem Zug angefahren worden war.

Matthew Caseby, 23, starb im September 2020, nachdem er im Priory Hospital Woodbourn Hospital in Birmingham über einen Zaun geflohen war. Er starb später an Kopfverletzungen, nachdem er von einem Zug angefahren worden war.

Nach einer zweiwöchigen Untersuchung entschieden die Geschworenen am Donnerstag, dass eine Reihe von Versäumnissen des Krankenhauses dazu führten, dass er die Einheit unbeaufsichtigt ließ, was zu seinem Tod beitrug.

Matthews Vater Richard Casbey hat NHS England aufgefordert, seine Politik zu überprüfen, Patienten zu privaten Einheiten wie der Priory Group zu schicken.

Die Organisation ist einer der größten Anbieter stationärer psychiatrischer Dienste in Großbritannien und gibt jedes Jahr Hunderte Millionen für die Entsendung von NHS-Patienten in ihre Krankenhäuser aus.

Laut einer Analyse der Wohltätigkeitsorganisation Inquest gab es in den Einrichtungen der Priory Group mindestens 21 Todesfälle bei Patienten – eine Zahl, die zuvor von Gerichtsmedizinern kritisiert wurde.

Nach der Untersuchung des Todes von Herrn Caseby wird die leitende Gerichtsmedizinerin für Birmingham und Solihull, Louise Hunt, der Prioratsgruppe und dem Staatssekretär für Gesundheit und Soziales, Sajid Javid, einen Bericht zur Verhinderung zukünftiger Todesfälle vorlegen.

Der Bericht wird sagen, dass es nationale Richtlinien zur Sicherheit in akuten psychiatrischen Einrichtungen geben sollte, insbesondere in Bezug auf die Höhe der Zäune.

Matthew Caseby erlitt am 3. September 2020 eine psychische Krise und wurde von der Polizei von Thames Valley in Oxford festgenommen. Zwei Tage später wurde er 80 Meilen entfernt in das Priory Hospital in Birmingham gebracht.

Die Untersuchung ergab, dass er, bevor er das Krankenhaus verließ, vom Personal unbeaufsichtigt in einem Hof ​​zurückgelassen wurde – ein Schritt, der als „unangemessen und unsicher“ erachtet wurde.

Das Personal hatte Bedenken geäußert, er könnte über den Zaun klettern und das Krankenhaus verlassen, es gab jedoch keine Beweise dafür, dass diese Besorgten verfolgt oder aufgezeichnet wurden.

Als er ins Krankenhaus eingeliefert wurde, wurde ihm ein geringes Selbstmord- und Selbstverletzungsrisiko eingeschätzt, aber später am Tag wurde festgestellt, dass er von Flucht bedroht war.

Die Untersuchung ergab, dass die Aufzeichnungsverfahren des Krankenhauses unzureichend waren, was zu einem Mangel an Kommunikation durch das Personal führte, das sich um Herrn Caseby kümmerte.

Es gab keine Richtlinie für die im Innenhof des Krankenhauses erforderlichen Beobachtungen, was ihn „für Patienten ungeeignet“ machte.

Die Untersuchung ergab auch, dass die Mitarbeiter, obwohl sie Bedenken hinsichtlich der Höhe des Zauns hatten, nicht offiziell erhoben wurden. Und das, obwohl sich die leitenden Manager der Vorfälle bewusst waren, die sich vor dem Tod von Herrn Caseby ereigneten.

“Ein schöner, sanfter junger Mann”

Nach Abschluss der Untersuchung sagte Richard Caseby: „Matthew war ein schöner, sanfter und intelligenter junger Mann, dessen Ziel es war, allen zu helfen, durch Bewegung ein besseres Leben zu führen. Er wurde von seiner Familie geliebt und er hatte so viel Versprechen …

„In einer Litanei von Versäumnissen hat das Priorat von Woodbourne es versäumt, Matthews Fluchtrisiko einzuschätzen, obwohl es hoch hätte sein sollen. Es hat ihn auch fälschlicherweise als geringes Suizidrisiko eingestuft, obwohl er als psychotisch diagnostiziert und ursprünglich zu seiner eigenen Sicherheit inhaftiert worden war, weil er auf Bahngleisen gefahren war.“

„Das Krankenhaus war sich früherer Fluchten über denselben niedrigen Zaun bewusst und hat dennoch alles getan, um die Sicherheit zu verbessern.“

Er fügte hinzu, dass das NHS-Trust, das seinen Sohn in das Prior Hospital, Birmingham Women’s and Children’s Foundation Trust, geschickt hatte, in den zwei Jahren vor seinem Tod keine Sicherheitsbesuche durchgeführt hatte.

„Der Trust sollte eine viel bessere Aufsicht in Bezug auf die Sicherheit der Patienten haben. Die Untersuchung ergab Expertenbeweise, dass der Trust auch nicht alle angemessenen Maßnahmen ergriffen hatte, um Schaden von Matthew abzuwenden. Um zu verhindern, dass sich solche Tragödien jemals wiederholen, sollte NHS England seine nationale Politik der Auslagerung von psychiatrischen Betten an einen Lieferanten wie das Priory überprüfen, der es konsequent versäumt, die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten “, sagte er.

Deborah Coles, Direktorin der Wohltätigkeitsorganisation Inquest, sagte: „Inquest ist zutiefst besorgt über die Zahl der Todesfälle, die landesweit in von Prioraten geführten psychiatrischen Einrichtungen auftreten. Probleme, die bei dieser Untersuchung in Bezug auf Risikobewertung, Beobachtungen und den Umgang mit bekannten Gefahren angesprochen wurden, tauchen immer wieder auf. Es werden jedoch keine Maßnahmen ergriffen.“

Ein Sprecher der Priory Group sagte: „Wir möchten Matthews Familie unser tiefes Mitleid aussprechen und uns vorbehaltlos für die Mängel bei der Pflege entschuldigen, die sowohl während des Untersuchungsprozesses als auch während der Untersuchung festgestellt wurden. Wir akzeptieren, dass die in Woodbourne erbrachte Versorgung in diesem Fall hinter dem hohen Standard zurückgeblieben ist, den Patienten und ihre Familien zu Recht von uns erwarten, und wir erkennen voll und ganz an, dass der Service verbessert werden muss.

„Wir haben bereits Änderungen in Bezug auf Richtlinien, Verfahren und das Krankenhausumfeld vorgenommen, aber wir werden jetzt die Ergebnisse des Gerichtsmediziners sorgfältig studieren.“

Ein NHS-Sprecher sagte: „Unsere Gedanken und unser tiefstes Mitgefühl sind bei der Familie und den Freunden von Matthew Caseby.“

Es fügte hinzu, der NHS erwarte, dass alle Dienste eine sichere und qualitativ hochwertige Versorgung bieten, und arbeite weiterhin mit der Care Quality Commission zusammen, um dies zu überwachen.

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